KFF健康新闻“什么是健康?”’:你应该认识的3位卫生政策专家_怀孕初期症状_怀孕一个月的症状

在这期特别节目中，主持人朱莉·罗夫纳，KFF健康新闻的首席华盛顿记者，采访了三位著名的卫生政策专家。

艾米·芬克尔斯坦(Amy Finkelstein)是麻省理工学院(Massachusetts Institute of Technology)的卫生经济学家，也是《我们为你提供了保障:重启美国医疗保健》一书的合著者，该书提出了一种全民医疗保险的新方法。西尔维娅·莫里斯(Sylvia Morris)是一名医生，也是《游戏计划:女性成为医生和医学生活指南》一书的合著者之一。在这本书中，五位前医学院同学分享了她们希望早点知道的关于如何在仍然由男性主导的职业中茁壮成长的事情。Michael LeNoir是旧金山湾区的一名儿科医生、过敏症专家、前广播员和健康教育家，他创立了非裔美国人健康项目，旨在帮助历史上得不到充分服务的非裔美国患者更好地参与自己的护理。

反式你应该认识的3位健康政策专家

[编者注:本文使用转录软件生成，为了风格和清晰度进行了编辑。]

朱莉·罗夫纳:大家好，欢迎回到“什么是健康?”我是朱莉·罗夫纳，KFF健康新闻驻华盛顿首席记者。通常和我一起的都是华盛顿一些最优秀、最聪明的健康记者。但是今天我们有一个非常特别的节目。不同于以往的新闻报道，我们在本月早些时候分别采访了三位非常有趣的嘉宾:作家兼卫生经济学家艾米·芬克尔斯坦，作家兼医生西尔维娅·莫里斯，以及医生兼医学教育家迈克尔·勒努瓦。让我们直接开始吧。

我很高兴欢迎麻省理工学院经济学教授艾米·芬克尔斯坦来到播客，她是著名的卫生政策专家，也是我最喜欢的卫生保健专家之一。她刚刚出版了一本新书，名为《我们为你提供保障:重启美国医疗保健》。艾米·芬克尔斯坦，欢迎来到“什么是健康?”

艾米·芬克尔斯坦:朱莉，非常感谢你邀请我。

罗夫纳:大规模医疗体系改革被提上国家议程已经有一分钟了——我认为，甚至在研究界也是如此——这在某种程度上是奇怪的，因为我认为从来没有像现在这样一致认为医疗体系完全失灵。但我开始看到一些想法浮出水面。几个月前，我采访了凯特·贝克，你以前的研究搭档，我不知道你有没有看到，胡佛研究所刚刚公布了一项新的共和党医疗改革计划。为什么现在是时候再谈这个了?

芬克尔斯坦:我的意思是，我认为正确的问题是，为什么我们一直没有讨论这个问题?我认为，不幸的是，谈论如何解决我们医疗保健“系统”中根深蒂固的问题总是及时的。

罗夫纳:为什么在医疗保险应该如何运作的问题上很难达成共识?我的意思是，即使在美国，我们也不认为每个人都应该有医疗保险。

芬克尔斯坦:这是一个非常好的问题。我认为我的合著者，Liran Einav，他是我的长期合作伙伴，我和他在写这本书的过程中意识到我们没有得到正确的答案和共识，因为我们没有提出正确的问题，无论是作为研究人员还是在公共政策讨论中。有很多关于“你对单一付款人有什么看法?”或“我们应该有一个公共选择吗?”或“医疗储蓄账户怎么样?”但我们意识到的是，一旦我们说出来，就会觉得很愚蠢，但不幸的是，它仍然值得说:在你同意目标是什么之前，你不能谈论解决方案。我们在卫生政策和卫生政策改革方面要做什么?当然，有许多令人钦佩的理由要求医疗政策改革，或者更广泛地说，要求政府干预医疗政策。你可以这样想，这也是我们研究了很多年的问题，亚当·斯密的"看不见的手"在医疗市场上并不适用。你们可能对确保我们努力改善人口健康感兴趣。你可以认为医疗保健是一项人权。有很多可能的原因。在撰写这本书的过程中，我们逐渐意识到，并为解决方案提供了惊人的清晰度，并有望最终达成共识，尽管所有这些可能都是令人钦佩的目标，但它们都不是我们过去70多年来一直试图解决但未能解决的问题。当你回顾我们的历史——其他国家也是如此，他们只是比我们成功得多——你会发现，有一个非常明确的承诺，或者说是社会契约，我们承诺，无论人们的支付能力如何，都应该获得基本的医疗服务。现在，在唯一一个没有全民健康覆盖的高收入国家，这听起来可能很荒谬，但正如我们在书中讨论的那样，这代表我们未能履行这一承诺，而不是缺乏承诺。正如我们非常详细地描述的那样，从我们的政策尝试的历史中可以清楚地看到，我们有坚定的承诺要做到这一点。这不是自由主义或保守主义的观点。正如我们所讨论的，这是一种天生的，某种意义上的心理或道德冲动。一旦你认识到这一点，正如人们在政治领域所认识到的那样，从根本上说，我们不会有意识地拒绝为缺乏资源的人提供必要的医疗服务，而且我们现有的大量政策都是一种拙劣的，混乱的，没有条理的计划来实现这一目标。我说的不仅仅是不能把病人拒之门外的要求。如果你看一下所有这些公共政策，我们必须为你提供健康保险，如果你是穷人，如果你是年轻人，如果你是老人，如果你是残疾人，如果你是退伍军人，如果你患有特殊疾病——有一个针对患有乳腺癌和宫颈癌的低收入妇女的项目。有一个针对肺结核患者、艾滋病患者和肾衰竭患者的项目。所有这些都源于特殊的政治环境和我们感到必须采取行动的重要时刻。很明显，我们致力于这样做，一旦我们达成一致，解决方案就会变得非常简单。希望，如果你还没有，我们的书会说服你，不管你是否支持这个使命，很明显，这是我们作为一个社会所接受的使命。然后，解决方案变得出奇地简单。

罗夫纳:解决办法是……?

芬克尔斯坦:全民的、自动的、基本的保险对每个人来说都是免费的——对于那些想要并且能负担得起的人来说——购买补充保险。所以关键是保险是自动的，对吧?我们试过强制要求人们有保险，但是要求并不能使它成为现实。事实上，一个非常发人深省的事实是，目前缺乏保险的人中，大约有60%的人实际上有资格获得免费或大幅折扣的保险。他们就是不具备这种能力。这是因为你可以通过一系列非常非常复杂的途径来浏览覆盖范围，这取决于你的具体情况:年龄，收入，疾病，地理位置，残疾，等等。一旦你有了这样的补丁，接缝处就会有缝隙。这就是为什么它必须是通用的和自动的。我们还认为，医疗必须免费，这可能会让我们被赶出经济学家的俱乐部，因为作为几代经济学家，我们一直在鼓吹，患者需要有一定的利益，有一定的共付额和免赔额，这样他们就不会使用超出实际需要的医疗服务。在全民医保的背景下，我们收回这句话。这对我们来说是一个发人深省的时刻。我们过去曾就这个问题写过大量文章。我们对事实的判断没错。当人们不必支付医疗费用时，他们确实会使用更多的医疗费用。我们支持这项研究。还有许多其他的……

罗夫纳:这要追溯到20世纪70年代的兰德公司，对吧?

芬克尔斯坦:没错。还有俄勒冈健康保险实验，是我和你之前提到的凯特·贝克一起做的。只是我们从中得出的结论是错误的——如果我们真的致力于为每个人提供一套基本的基本医疗保健，问题是，即使是很小的共同支付，总有一些人负担不起5美元的处方药共同支付或20美元的医生共同支付。最近一群经济学家——Tal Gross, Tim Layton和Daniel Prinz——的研究非常有说服力地证明了这一点。因此，当我们观察其他高收入国家时，我们所看到的是，这些国家遵循了几代经济学家的建议，就像你说的，回到兰德，在他们的全民基本保险制度中引入或增加了成本分担，试图减少开支，这是非同寻常的。一次又一次，这些国家一方面引入共同支付，同时引入例外情况——老人、年轻人、穷人、病人、退伍军人、残疾人的例外情况。听起来是不是很熟悉?这是美国医疗保险的缩影，适用于共同支付。所以你看到发生了什么，例如，在英国，当1948年开始提供服务时，它是出了名的免费，但后来，迫于预算压力和经济学家的建议，引入了一堆共同支付和处方药。然后他们引入了所有这些例外。最终的结果是，目前英国90%的处方实际上不需要支付这些共同费用。所以并不是说共同支付不能减少医疗保健支出。他们做的事。这一经济研究是正确的。而是当他们不存在的时候，他们不会那样做。我们所做的就是用这些补丁增加复杂性。所以，我认为，这是我们可以站起来，站起来说得到很多欢呼和掌声的部分。但我想澄清的是，这并不全是彩虹和独角兽。我们坚持认为，这种普遍的、自动的、免费的保险是非常基本的。这是因为我们的社会契约是关于提供基本的医疗保健，而不是关于高端体验，显然每个人都想要，如果它是免费的。所以……

罗夫纳:这正是你们争论的地方，甚至，我们看到，你知道，避孕药和几乎任何处方药——你必须提供一种药物，但还有其他药物可能更贵，保险计划，为了省钱，不想提供这些药物。你已经可以看到张力点会在哪里结束。对吧?

芬克尔斯坦:没错。其他所有国家都处理过这个问题，这就是为什么我们知道这是可以做到的。但他们做了一件美国医疗政策中令人吃惊的缺失的事情。除了全民医保部分，他们还有预算。说“我们应该在美国的医疗保健政策中也有预算”，这是一种令人难以置信的平庸和极端的说法。其他的都有预算。当学区制定教育政策时，他们会给出预算，并决定如何做出艰难的选择，以及如何在不同类型的项目中分配资金。或者他们决定增税，然后让选民增税来筹集更多资金。在美国，我们没有医疗保健预算。当人们谈论医疗保险预算时，他们实际上并不是在谈论预算，因为当我给我的孩子零花钱时，这是他们的预算，他们必须决定买哪个玩具或哪个糖果。当我们谈论医疗保险预算时，我们只是指我们已经花费的金额或医疗保险将花费的金额。没有实际的约束，这必须改变。只有这样，我们才能进行艰难的对话，就像其他国家所做的那样，关于什么将自动免费提供，什么显然是好的和可取的，但实际上不是基本医疗保健的一部分，也不是我们提供它的社会契约。

罗夫纳:但是，当然，对此最大的反应将是——我已经报道了足够多的争论，知道——如果我们有预算，如果我们限制我们的支付能力，就会破坏创新，就像其他国家一样，我们不会有突破性的药物，突破性的医疗设备或突破性的医疗程序，我们都将因此而变得更糟。

芬克尔斯坦:我认为，这是一个非常现实的担忧，但这对我们来说不是问题，因为如果这是一个担忧，当下一届政府采用我们的政策时，他们可以设定更高的预算。对吧?如果我们认为我们想要诱导创新，而实现这一目标的方法是通过提高医疗保健的价格，那么我们可以决定为它支付更多的钱——或者我们可以决定，哦，我的天哪，对的，让它来来往往。另一方面，我们不想增加税收。我们不想在医疗保健上花费更多的公共资金。好吧，那我们决定少点创新。从某种意义上说，这与普遍的，自动的，基本的免费保险是分开的。然后我们可以决定我们想要在什么水平上进行融资。同时，要明确的是，我们完全期望，在我们的提案的背景下，大约三分之二的美国人会购买补充保险，这将使你获得基本保险没有涵盖的东西，或者更多的医生选择，或者更短的等待时间。所以，同样，这也可能-但这将是私人资助，而不是公共资助-但这也有助于创新的角度。

罗夫纳:这并不令人震惊。瑞士就是这么运作的，对吧?

芬克尔斯坦:是的，正如我所说，我们清醒地，或者我敢说，谦卑地意识到，作为学者，我们从最基本的原则，你知道，我们试图实现的目标是什么?既然如此，我们该如何实现呢?但是一旦我们这样做了，我们就会放眼世界其他地方，对吧?事实证明，其他高收入国家都是这样做的，不仅仅是瑞士，所有国家都有不同的做法。它们在细节上有很大的不同，但都是自动的，普遍的，基本的覆盖，如果你想要更多，可以补充。所以，当你对很多东西进行研究时，你在街上遇到一个人，他们会说:“这不是很简单吗?我们就不能像其他国家那样做吗?”不幸的是，当谈到医疗保健服务以及如何减少浪费和过度使用以及如何处理医疗保健系统中使用不足的问题时，街上的人是错误的。我们还有很多工作要做，以弄清楚如何让我们的医疗保健资金发挥更大的作用。但事实证明他们一直都是对的。而我们，或者我和我的合著者，还有许多其他的，我想，学术经济学家和政策制定者，只是没有意识到，实际上医保问题有一个非常非常简单的解决方案。这就是我们这本书的关键信息。

罗夫纳:15年来，有一件事一直困扰着我，那就是阿图尔·加万德(Atul Gawande)在《纽约客》上写的一篇文章，就在《平价医疗法案》(Affordable Care Act)的辩论开始之前，他说，是的，其他每个国家都有这样的制度，但事实上，其他每个国家都有某种事件触发了建立一个制度的需要。你知道，在英国，它是第二次世界大战的产物。每个国家都有一些转折点。美国是否会出现某种转折点，或者我们只是不得不屈服并采取行动?

芬克尔斯坦:所以我们在书的大部分内容中都有意避开政治，因为我们的观点是你一开始提出的问题，比如“我们为什么不能达成一致?”所以至少在我们想办法实现它之前，我们能就解决方案达成一致吗?但是，当然，在结束语中，我们确实讨论了这个问题，我们是怎么做到的?我想，我们从历史中得到的主要教训是，全民健康保险不是注定要在所有其他国家发生的，也不是注定不会在美国发生的。我们谈到了美国几次令人难以置信的险些发生的事情。我们最接近的一次可能是在20世纪70年代初，当时共和党的尼克松政府和民主党的肯尼迪领导的国会都提出了全民健康保险的竞争提案。他们实际上是在争论是否应该有共同赔偿，而对于民主党人是否在水门事件迫在眉睫时过于乐观，认为他们可以得到更多，或者某个参议员喝醉了，出了车祸，导致Ways and Means出轨，有不同的说法。但我们差一点就失败了。但是，对于你关于英国的观点，更清醒地说，如果你看看其他国家的历史，那里并不容易。我的意思是，英国医学协会威胁要在1948年实施国民健康服务之前举行罢工。所以，尽管如此，你知道，现在，国民健康服务和英国君主制一样受欢迎，或者实际上更受欢迎，也许…

罗夫纳:(笑)可能更多!

芬克尔斯坦:而且深受很多英国人的喜爱。但是，如果你看一下关于这注定是战后共识的叙述，工党领袖[安奈林·奈]·贝文(rainin“Nye”Bevan)，他在法案颁布前夕推动了这项法案，将保守党描述为，原话是，“他们的反对比害虫还低”。我的意思是，在加拿大，当萨斯喀彻温省是第一个获得全民医疗保险的省份时，那里的医生确实罢工了三个多星期。所以你认为其他国家都有他们的命运，他们的时刻，当他们明显地走到一起，而我们注定不会有这样的时刻?两者似乎都不是对历史的准确解读。

罗夫纳:嗯，这是一本很棒的书。我相信，当我们深入讨论这个问题时，我们会再回来讨论的。

芬克尔斯坦:我很乐意。

罗夫纳:我相信我们马上就要这么做了。艾米·芬克尔斯坦，非常感谢你参加我们的节目。

Finkelstein:非常感谢你们邀请我。

罗夫纳:嗨，“健康怎么样?”听众们。你已经知道，在医疗保健中很少有事情是简单的。所以，如果你喜欢我们的节目，我建议你也听听“权衡”，这是一个更深入了解我们昂贵、复杂、经常违反直觉的医疗保健系统的播客。《权衡》由资深医疗记者兼好友丹·格伦斯坦主持，深入挖掘医疗政策背后的证据和研究数据，讲述受高管层、医生办公室甚至国会决策影响的真人真事。无论你在哪里收听播客，都要订阅。

下一位是西尔维娅·莫里斯，她是我的一群女医生朋友之一，她们希望为下一代女医生提供便利。

我很高兴欢迎西尔维娅·莫里斯博士来到播客。她是亚特兰大的一名内科医生，也是一本名为《游戏计划:女性成为医生和医学生活指南》的新书的五位作者之一。莫里斯医生，欢迎来到“什么是健康?”

西尔维娅·莫里斯:非常感谢你们邀请我。

罗夫纳:那为什么还需要一本关于女性从医的书呢?现在医学院的女生不是超过了一半吗?

莫里斯:是的。但当你看一些专业，一旦你进入实践，女性领导者仍然不那么多。他们不是50%。所以，我们只是想从我们的角度写一些技巧和工具的交易。

罗夫纳:在我们谈论这本书之前，告诉我们你和你的合著者是如何合作的。很难找到一本书有五位作者。

莫里斯:没错。我们其实是医学院的同学。我们是乔治敦大学的同学，我们是在90年代初认识的，对吧?1992年,1993年。我们从医学院毕业后，就开始了女生之旅。我们的第一次旅行是去拉斯维加斯，然后我们就开始了真正的发展。大概十年前，我们坐在纽波特海滩，我们想，你知道吗?我们应该想办法回馈社会，但也要分享我们没有的信息。我是第一代医生。我的几个合著者也是如此。如果有人能说:“嘿，医生，也许你应该考虑一下这个。”这就是我们写这本书的原因。

罗夫纳:我注意到，是的，我的意思是，你从一开始就开始了——比如，在医学院之前，一直到职业生涯。我认为你是故意的。

莫里斯:对，因为我不认为大多数人一觉醒来决定要成为一名医生，然后就申请医学院。虽然我们都有不同的旅程，但我们中的一些人后来决定成为医生。后来，意思是在大学。我小时候一直想成为一名医生。所以在5岁的时候，我会说“我想成为一名医生”，现在我已经是一名医生了。所以我们真的想强调成为一名医生的不同途径，这样人们就可以……我们将揭开正在发生的事情的帷幕。

罗夫纳:我喜欢这本书的清单推进方式。告诉我们制定游戏计划的想法。

莫里斯:嗯，我们是“名单人”。我想在医学院，你会学到，你今天的任务清单是什么?你得检查一下血常规。是啊，你知道，你得继续做物理治疗，诸如此类的事情。因此，清单成为我们做生意的一个固有部分。我想人们都能理解这个清单，不管是杂货店的购物清单。所以我们想要规定的，而不是具体的，意思是你必须做X，但这里有一些你需要考虑的事情。一个列表非常简洁，每个人都能得到它。

罗夫纳:这就引出了我的下一个问题。我喜欢这本书是一本关于平衡的真实指南，在这样一个要求苛刻的医学职业中，每个人，尤其是女性，都需要思考和实践。在你开始写作的时候，你最希望知道什么是你想让读者知道的?

莫里斯:如果我能回到17岁的时候，那个刚被送到伯克利的我，我真的会说，“享受这段旅程。”这听起来太老套了，因为我们总是纠结于“事情必须这样”。老实说，事情并没有像我想象的那样发展。当然，在很多方面，都比我想象的要宏大得多。但你必须有意识地想要什么。所以我一直很明确地想成为一名医生，我一直在这条路上努力。它从来不是一条直线。所以要接受人生总会有起起落落的事实，但要专注于目标并坚持下去。我想借用杰克逊大法官(Ketanji Brown)的话，她谈到了坚持不懈。

罗夫纳:我注意到有很多地方需要做出关键的决定。我认为，你说的是有意为之。我认为人们并不总是在做这些事情的时候考虑它们，比如决定去哪里上医学院，在哪里做住院医生，选择什么专业，参加什么类型的实践。你们五个都有不同的专业不同的实践模式，对吧?

莫里斯:是的。我认为这确实增加了这本书的丰富性。再说一遍，没有一种方法可以达到你的目标。但我们的好处是能够互相交换意见。因此，如果我们正在寻找一份新工作或某种职业枢纽，那么我们就有了一个可以联系的人，“嘿。是你干的。你是怎么想的?我该注意些什么呢?”

罗夫纳:有一个支持系统有多重要?我的意思是，很明显，你谈论的是家庭和孩子，但是，我的意思是，有一个支持系统的朋友和同事，你可以真正分享压力和成功的人，其他人会理解。

莫里斯:知道你并不孤单是很重要的。太阳底下没有新鲜事。所以，如果你正在经历一件事，我们在沉默和孤立中受苦，那就是坏事发生的时候。所以有一群值得信赖的朋友，无论是一个人还是三个人——我很幸运，在我的生活中至少有四个人，我可以坦诚和脆弱。这让世界变得完全不同。我妈妈在我上医学院的时候去世了，我得到了同事和朋友的支持，他们说:“嘿，是的，你可以继续下去。你能做到的。”这很重要。在实习期间也会有很低的一段时间，因为你总是很累。所以有一个小组，不管是一个人，三个人还是四个人，请有朋友。

罗夫纳:我很好奇，虽然你们都是非洲裔美国女性，但你们并没有单独的章节来介绍作为一个代表性不足的群体的成员在医学领域的导航。这完全是另一本书的内容吗?你没有做这件事有什么特别的原因吗?

莫里斯:我认为，当人们看到我们登上封面时，你就会意识到，“哦，她们是非洲裔女性。”我还认为，因为女性在医学领域的代表性仍然不足，尤其是在领导领域，所以我们希望确保我们能接触到最广泛的受众。事实上，我们的信息不仅对女性有效，对男性也有效，对有色人种也有效。我们只是想说，“嘿，这些是我们在你申请医学院和开始你的职业生涯时可以考虑的事情。”但我喜欢写第二本书的想法。

罗夫纳:事实上，我的下一个问题是，你希望男人们从中得到什么?因为，你知道，翻看一下，这是一个很好的指南，不仅仅是作为一个医学领域的女性，而是任何一个医学领域的人，或者任何一个非常需要时间的职业的人。

莫里斯:是的，“盟友”这个词现在有点被滥用了，但我认为它让我们生活中的男人，无论是我们的伴侣、丈夫还是父亲——我有一个最喜欢的叔叔，威廉叔叔——对正在发生的事情以及如何最好地支持我们有所了解。所以我认为那里只有一些珍贵的珍珠。

罗夫纳:嗯，非常感谢。这真是一本大开眼界的指南。西尔维娅·莫里斯医生，感谢您的到来。

莫里斯:谢谢。

罗夫纳:最后，这是我和迈克尔·勒诺瓦的谈话，他是一名医生，职业生涯的大部分时间都在努力改善非裔美国人的健康状况。

我们很高兴地欢迎Michael LeNoir博士来到播客，他是一名过敏症专家和儿科医生，在过去的45年里，他在旧金山东湾为病人服务，并致力于改善全国的医疗公平。他是代表非裔美国医生和患者的美国国家医学协会(National Medical Association)的前主席，也是非裔美国人健康项目(African American Wellness Project)的创始人。非裔美国人健康项目是一个非营利组织，它的成立是因为意识到有色人种的健康差距是多么巨大和持久。LeNoir医生，欢迎来到“健康是什么?”

Michael LeNoir:好的，非常感谢。

罗夫纳:健康差距和健康公平已经成为，如果你愿意的话，在过去的几年里，健康政策社区的流行研究主题，因为我们知道，无论收入如何，有色人种的健康状况总体上比白人差。但这并不是一个新问题。你从什么时候开始意识到，尽管其他民权运动取得了进步，但医疗系统仍然没有平等地为黑人社区服务?

勒努瓦:嗯，我想这可以追溯到2002年，当时作为一个有色人种社区的医生，有色人种的医生，我意识到非裔美国人在专业和个人方面受到的对待是不同的。这是如此明显的不同。所以我召集了海湾地区的大部分黑人健康领袖，一些管理医院，一些管理项目，两位是卫生主管，一些是国会议员，还有一些是当地政客。当时房间里大概有30个人。然后我在房间里走来走去，问他们，给我一个你参与的医疗系统不尊重你的例子，或者你没有得到信息，或者你觉得没有支持者而被抛弃。当一些人开始为他们所有人的经历哭泣时，我们并不是四个人。作为一名医生，我知道他们有这样的经历。我现在在医生休息室里是过敏和免疫学的顾问。我看到了黑人和白人在待遇上的不同。我看到人们对白人医生的尊重而对黑人医生却没有。所以在那一刻，我决定，你知道，这个医疗系统有些东西是颠倒的。这个概念是健康应该从上到下照顾你。要么你的保险公司应该照顾你，要么联邦政府，或者其他什么人。但我的感觉是，你知道，对非裔美国人来说，除非我们自下而上地改变，否则医疗系统是不会改变的。于是，我们开始了非裔美国人健康项目，教育非裔美国人如何处理早期检测、疾病预防、锻炼等方面的问题。但更重要的是，当你遇到问题时，当你与系统接触时，会发生什么。你需要什么工具?你需要什么资源?你怎样才能得到最好的结果?

罗夫纳:就在这个月，疾病控制和预防中心发布了一项调查，发现五分之一的女性报告在怀孕或分娩期间受到医疗专业人员的虐待。对于黑人女性来说，这一比例接近三分之一。除了种族主义，这显然是某种系统性问题，不是吗?卫生系统运转不佳。

勒努瓦:昨天我们对此做了一篇报道，因为很明显，自从我当医生以来，这个问题就一直存在。真正的问题是黑人女性孕产妇死亡率的上升。所以现在我们知道有些事情没有被注意到。当我们谈论这个话题时，有一个经典的视频。这是伊利诺斯州的一名黑人医生，她住在伊利诺斯州的一个小镇上，住在重症监护室，当她患有covid呼吸问题时，她无法得到所需的护理。所以发生的事情是，她在重症监护室里广播医生给她开了什么药，和她谈了什么，没有做什么。还有她的照顾…当她的症状被忽视时他们是如何拖延做事的她在拍完这个视频四天后去世了。但是，你知道，我们并不感到惊讶。我的意思是，我看到这些黑人不喜欢医疗保健系统的研究。你知道，凯撒基金会(KFF)肯定花了，我不知道多少美元，来研究我们五年前做的一项研究。在我看到的每一项研究中，黑人对医疗保健系统都不满意。他们有12000人。我们有400个。但结论是一样的。这并不是因为医疗保健系统的可用性或能力来缩小黑人和这个社会中其他人的健康差距。这与无意识的偏见和系统不认识自己的事实有很大关系。不管你多么关注它，它还是年复一年，年复一年。

罗夫纳:对于无意识偏见，我们能做些什么吗?我的意思是，现在我们都知道它在那里，但似乎没有时间去修复它。

勒努瓦:有几件事已经被讨论过:改变医学院，向他们展示更积极的形象，这样当他们从医学院出来时，我们看到的唯一的病人是穷人，黑人，没有受过教育，你知道，穷困潦倒，因为这些人去了退伍军人医院或公立医院。这是一方面。另一件事是，黑人看到这种情况时应该大声疾呼。这是件大事。我认为我们在医疗保健系统中太温顺了。我一直觉得，如果我们对不尊重和不平等的医疗保健感到愤怒，就像在西夫韦超市排队时有人插队一样，我们就不会有这个问题了。

罗夫纳:说真的，我的意思是，你认为人们真的需要更多地畅所欲言吗?

LeNoir:当然。在我们昨天做的那篇文章中，那篇文章的标题是“医疗保健系统不平等”，不要忍受它。

罗夫纳:黑人医生能做些什么?我们怎样才能请到更多的黑人医生?我知道这是一个很大的问题，人们觉得在医疗保健提供者社区里没有代表。

勒努瓦:不幸的是，我们知道，可能你也知道，可能大多数病人也知道，一个好医生可能不是医学院里最聪明的人。他们可能有各种不同的偏见和各种不同的才能或各种不同的能力以一种积极的方式吸引病人。但是我们的医疗系统和筛选医学院学生的系统实际上更注重分析。我的意思是，你的成绩如何，你的sat成绩如何，为了进入医学院你做了哪些具有象征意义的社交活动?因此，这使得很多学生在系统的早期阶段就被拒之门外。黑人学生进入教育系统时，往往立志成为一名医生，但他没有这些资源、人脉和关系。所以他在大专时就失败了。我记得我有一个独特的教育经历。我上的是辛辛那提的一所受过大学教育的中学。它叫核桃山第三中学。[要进入]你要参加考试，而我父亲是基督教青年会的主管。所以我们搬到了德克萨斯州的达拉斯，那里完全实行种族隔离。所以当我到那里的时候，我立刻意识到学习经历是不同的，但教育不是。因为作为一名黑人学生，我在大学预科的环境中了解到，我在那么多的网络中没有很多盟友。我的父母，像许多黑人父母一样，说，没有借口。你不能…不要找歧视的借口，我们每天都在面对歧视。更重要的是，从积极的方面来看，我们没有像白人学生那样受到鼓励。当我到达拉斯的时候，你知道，我们没有所有的书，我们没有所有的东西，但是老师们知道我有天赋，他们督促我，督促我。所以当我选择去上一所大学的时候——我本可以去斯坦福大学，或者其他一些地方——我有天赋。而在我高中的时候，有很多学生和我一样优秀。然后他们去了德克萨斯大学，我最终转到了那里，这对我来说似乎没什么大不了的，因为我认为霍华德实际上更难。但是他们去了德克萨斯大学，他们来自一所种族隔离的学校，然后他们自己出去了，所以他们没有意识到自己更大的部分。回到你五分钟前问的问题。原因是选择医学院的人需要更早开始，他们需要鼓励黑人，特别是有才华的黑人男性，这样他们就可以继续做一些进入医学院所必需的事情。

罗夫纳:是的，我看到一些项目试图招募11岁或12岁的孩子，以衡量他们是否有兴趣进入医疗行业。

勒努瓦:是啊，我觉得，你知道，这太没必要了。但这是一场游戏。我是说，是谁，那个医生，你以前的某某医生没上过哈佛。所以成为一名好医生的天赋，我不知道你们是否有这种感觉。我不认为你能在一个人高中毕业的时候教他判断。你知道，医生，我认为你首先要有良好的判断力，良好的判断力有时可以通过MCAT和其他事情来评估他们用来优先考虑的事情。

罗夫纳:我知道美国医学院协会非常关注最高法院今年早些时候做出的禁止平权法案的决定。你是否也担心这对医学院的录取可能意味着什么?

勒努瓦:嗯，你必须意识到，在加州，自从巴克案的判决以来，我们一直在处理这个问题，所以我们不能……我曾在医学院委员会任职。我曾在加州大学圣地亚哥分校工作，在加州大学旧金山分校工作了一年，担任临床系的主任，所以有机会参与到这里的政策中来。我们发现这是无法改变的。你必须改变系统本身。

Rovner:是的，我的意思是，你有多担心，显然在加利福尼亚，我想，事情进展顺利，但这将是一个很大的变化，在许多其他医学院，他们将如何招收下一届学生，并试图至少进一步扩大医学生的文化多样性。

勒努瓦:嗯，你知道，加州还没有做好。我的意思是，加州学生的比例——我相信加州的多样性可能比我们有更自由的平权行动指导方针的时候少了50%。在那些日子里，我们报告说这些课上有24到25名黑人学生。这种情况不会再发生了。所以，我确实担心。我是说，现实就在我们面前。我认为一些学校，不一定是学校本身，而是监督这些学校的政客，他们对这些学校有监督权，他们会把这个作为武器。我知道已经有很多司法部长给这所大学写信说，听着，我不管你做什么，这种事不会再发生了。现在最先离开工作岗位的人是多元化的。多样性管理方面的好工作……几乎就在我们说话的时候，这些工作正在消失。

罗夫纳:所以如果你只能做一件事来帮助这个系统让事情变得不那么不平等，那会是什么?

勒努瓦:我认为，这将确保该系统拥有检测两种无意识偏见的工具:一种是提供者个人的无意识偏见，另一种是机构的无意识偏见。我认为我们必须先解决这个问题。机构并不以同样的方式看待非裔美国人。让我给你们举个例子来说明这是怎么回事。让我们来看看少数民族的疫苗接种统计数据。给人的印象是黑人没有接种疫苗。但在一天结束的时候，如果你看一下这些数字，我们的疫苗接种水平与美国其他地区几乎相同。但是当我们准备好去看这个的时候，我们发现犹豫是基于这样一个事实:黑人不相信这个系统。机构应该站出来，你在这里，你知道，你是机构的一部分。你每周看不同的医生。然后他们出来告诉你，你应该去打针之类的。那黑人就不相信了。他们不走，他们不走。因此，在一天结束的时候，一旦信息出来，人们有机会看到它，我们开始以同样的速度接种疫苗。但那些要求我们信任他们的人从未试图从制度上获得我们的信任。所以我认为在这种情况下，这是其中一个原因，这是我们最需要攻击的事情之一是制度性的无意识偏见，制度性的种族主义它被我们照顾穷人的事实所掩盖。你知道，我们到处都在做这些事，但穷人也有自己的看法。如果我们希望改变每个人都被平等对待的制度，我们必须看看是什么制度政策，或者是制度的特点或个性导致了我们在医院看到的那种结果。然后我们开始关注供应商和其他人。他们现在必须开始参与这个社区。你知道会有另一场流行病的。我知道。也许今年夏天，这个冬天，事情会……看，医生都做了些什么?机构做了什么来赢得他们所服务的人群的信任?也许什么都没有。

罗夫纳:嗯，我们已经看到，你知道，这场大流行向我们展示的一件事是，现在所有的美国人都不再信任机构了。有没有一种方法可以帮助大家获得更多的信任?我的意思是，我想至少对公共卫生界来说，越来越明显的是大部分公众对公共卫生建议，医疗建议，专业知识都不太信任。

勒努瓦:哦，是的，毫无疑问。这并不是非洲裔美国人独有的问题。我的意思是，很难相信一个系统，你有了问题，你的医生推荐你去某个地方，而你的下一次预约是四个月之后。悲剧是这样的:华盛顿没有人在谈论改变体制。我还记得当时大家对我们该怎么做的愤怒。我们要实行单一付款人制度吗?我们要这么做吗?至少有对话。你是否听说过在华盛顿的一场对话，是关于改变这个糟糕的医疗保健系统的，这个系统拒绝人们进入，收取过高的费用，然后却不为结果负责?这些我都没见过。我还没见过有人谈论国家层面的医疗保健。我们曾经做过一些报道，我记得几年前我在哥伦比亚广播公司工作的时候，我试着做一个关于高血压和糖尿病的课程。现在除了暴力，你几乎看不到任何关于健康的东西，你也看不到太多人们可以用来进行健康教育的作品。所以我认为这个系统真的坏了，没有人……我没有看到任何，甚至在昨晚(共和党总统初选辩论期间)的讨论中，健康问题也从未被提及。你知道的，是乌克兰，但不是医疗系统，它真的在欺骗我们所有人。

罗夫纳:是的，我知道。我的意思是，这是一场共和党人的辩论，没有一个人提到《平价医疗法案》或其他共和党人可能想要做的事情来修复一个医疗体系，我认为连共和党选民都知道这个体系已经崩溃了。

勒努瓦:是的，我认为唐纳德·特朗普把房间里所有的氧气都吸走了。他们根本不怎么谈论政策。我的意思是，就连政策讨论的底色都与特朗普有关。所以我认为我们处在一个非常糟糕的地方，但我讨厌看到关于如何改变医疗保健系统的讨论不断升级，不仅仅是为了穷人和黑人的利益，我不认为白人对这个系统特别感兴趣，而且这种对话没有发生。

罗夫纳:你能提供一些乐观的东西吗?

雷诺:嗯，不。不，我真的不能。作为医生，我可以告诉你。这是一个不断扩大的问题。现在看来，我们所有健康问题的解决方案都是健康的社会决定因素。我的意思是，你知道，收入，贫困，食物，问题和就业，所有这些，它们都肯定会对健康结果产生影响。因此，除非我们改变这些，那么显然，他们说，这个系统不会改变。在过去的10年或15年里，我研究的每一种慢性病，尤其是最近，黑人没有做得很好，这并不是因为他们没有在正确的时间进入系统。他们甚至可能有早期疾病检测。这是因为他们没有受到同样的对待。所以如果你看一下统计数据，所有黑人女性死于乳腺癌的比例更高，黑人儿童患哮喘的比例更高。这并不是因为他们没有进入系统。这是他们进入系统后的待遇。然后回到我们能做的，我们必须武装病人，黑人或白人，了解你需要做什么才能得到最有效的结果。你如何选择你的初级保健医生?这对发生在你身上的每件事都至关重要。当你需要的时候，你如何能够用另一种意见来挑战这个系统。如果你去医院，找一个律师，不是你的兄弟姐妹，而是一个对医疗保健有所了解的人。所以我们在非裔美国人健康项目中要做的就是做到这一点。我们谈论早期检测。这是另一个问题。现在，我宁愿有青霉素也不愿摆脱贫困或让每个人都有工作。在新英格兰杂志上大概一周前，有一篇社论关于我们作为医生应该如何处理其他因素，社会决定因素，作为我们访问的一部分。现在我几乎没有足够的时间去看我的病人。现在我应该为某人提供食物、工作等等，但我并不是说这一点不需要改变。它的功能。但如果每个解决健康公平问题的方法都是社会决定因素，就像我看到的那样，那么我的意思是，我们可能没有青霉素，但我们可能会给某人一份工作。但我认为这个过程很重要。……很重要。但如果你看看退伍军人事务部的研究，尤其是前列腺癌患者，或者你患有前列腺癌，所有的事情都是一样的:早期检测、psa、活检、鉴定——前列腺不是通过活检，而是通过核磁共振成像——他们对待它的方式是一样的，黑人做得更好。乳腺癌和其他慢性疾病也是如此。所有这些研究。你可以去PubMed，看看所有这些研究，你会发现每一项研究都在谈论这个，他们做得不好的原因，是因为健康的社会决定因素。我的意思是，我很感激，但我不会等到每个人都找到了工作才尝试在我的动脉里植入支架，或者我试图让别人担心我的地位。回到你五分钟前问我的问题，我们需要和人们谈谈他们所面临的体制，他们需要少一些天真，多一些组织。这就是我们在非裔美国人健康项目中尝试做的事情。当你需要进入系统时，我们会尽力为你提供所需的信息和工具。如果你想知道该问什么问题，我们会告诉你怎么问。我发现的一件事是，我把社交媒体作为一种与人交谈的方式，因为我一直使用传统媒体，现在我意识到，你必须做一些不同的事情。你不能用一模一样的方法。所以我认为我们必须让人们做好准备，我们必须告诉他们，在他们进入这个系统之前，他们需要认识和理解的事情。在我们开始在这个国家更加认真地对待关于我们的医疗保健系统的对话之前，我认为个人是我们解决这个问题的唯一途径。

罗夫纳:雷诺博士，谢谢你。非常感谢你们所做的一切，感谢你们今天参加我们的活动。

雷诺:谢谢你们邀请我。

罗夫纳:好的，这就是我们本周的节目。和往常一样，如果你喜欢我们的播客，你可以在任何地方订阅。如果你能给我们留言，我们将不胜感激;这也能帮助别人找到我们。特别感谢我们杰出的工程师Francis Ying。还有，和往常一样，你可以给我们发邮件提出你的意见或问题。我们在[email protected]。或者你可以推我或者X我什么的。我仍然是@jrovner，也在蓝天和线程上。希望你们喜欢本期特别节目。劳工节过后，我们将带着我们的定期播客小组回来。在那之前，请保持健康。